Terapia

In merito alle conoscenze attuali sulla terapia, vale la pena di riportare i dati della letteratura (tab. 9), tenendo conto, come già indicato in precedenza, che spesso i soggetti DOC non ricorrono a cure specifiche e tentano in vari modi di controllare il disagio e mascherare la fonte del disturbo, per cui, se vi è il sospetto di trovarsi di fronte ad un soggetto DOC, è necessario formulare domande specifiche (Le capita spesso di pensare ripetutamente a qualcosa?, di controllare il gas, di pulire ripetutamente?, trascorre molto tempo nell'eseguire queste attività?, tali aspetti interferiscono, ed in quale modo, sulle sue attività quotidiane?).

Il primo obiettivo è infatti avere una diagnosi precisa, mentre il secondo è utilizzare un intervento terapeutico farmacologico e/o psicoterapeutico corretto, previa raccolta di una accurata storia clinica e se avvenuto, delle precedenti terapie, con specifiche notizie sia all'utilizzo di farmaci di dimostrata efficacia che all'adeguatezza dei dosaggi e della durata di trattamento. 

Ugualmente è importante raccogliere informazioni sulla psicoterapia eventualmente eseguita: tipo di psicoterapia, efficacia raggiunta, applicazione corretta e durata di trattamento. 

Tuttavia, se appare relativamente semplice eseguire (dal momento che servono comunque strumenti standardizzati di misurazione) una comparazione qualitativa e quantitativa dal punto di vista farmacologico data la numerosità degli studi controllati e la facilità di raffronto, ciò non è altrettanto facile dal punto di vista della psicoterapia, dove le variabili personali risultano ancor più implicate, poiché si deve prima dimostrare l'efficacia del trattamento, poi la corretta applicazione ed infine è necessario stabilirne la durata minima efficace; infatti solo di recente è stato affrontato il problema degli studi controllati con gruppi in trattamento psicoterapico diversificato.

In ambito clinico - psicologico un ulteriore problema metodologico viene posto dai criteri utilizzati per la misurazione dei cambiamenti psicologici a seguito della terapia, i quali debbono essere in qualche modo comparabili anche fra studi diversi; infatti, l'attendibilità, la validità, la sensibilità e specificità degli strumenti utilizzati, come interviste strutturate e semistrutturate, test di auto ed etero - valutazione, criteri diagnostici e criteri di inclusione ed esclusione utilizzati, rappresentano aspetti indispensabili ed inscindibili per una corretta metodologia di ricerca

Il test è infatti uno strumento atto alla misurazione di variabili psicologiche, per cui gli items che lo costituiscono debbono essere rappresentativi dell'area che si intende misurare. 

Riferendoci dunque ai dati riportati in letteratura e relativi ai trattamenti farmacologici (tab. 10) emerge che, nonostante l'utilizzo di numerosi farmaci, quelli più efficaci nel trattamento del DOC risulterebbero essere gli inibitori serotoninergici, ed in particolare la clorimipramina. La superiorità di tale farmaco è stata dimostrata in numerosi studi controllati nei quali è emersa sia una sua maggiore efficacia rispetto agli antidepressivi non serotoninergici (nortriptilina, amitriptilina, imipramina) che una superiorità al placebo, la cui risposta è risultata del 5%, percentuale molto bassa se raffrontata allo stesso effetto riscontrato nel disturbo di panico e in altri disturbi ansiosi, in percentuali medie del 35%. 

L'effetto terapeutico si ottiene a dosaggi che oscillano da un minimo di 100 mg. a 300 mg die, anche se le dosi consigliate risultano di 200-300 mg die. Considerando gli effetti collaterali possono essere ugualmente utili dosaggi inferiori personalizzati (non inferiori però ai 100 mg die) somministrabili in una singola dose, data la lunga emivita del farmaco. 

La dose di inizio varia dai 25-50 mg die, prima di coricarsi, con incrementi di 25-50 mg ogni secondo, terzo giorno, mentre la durata minima considerata efficace per evidenziarne gli effetti terapeutici varia dalle 10 alle 12 settimane, suggerendo una durata terapeutica di almeno 18 mesi.

Altri farmaci serotoninergici, utilizzati in pazienti DOC e gruppi di controllo con placebo, che hanno ottenuto risultati efficaci sono la fluoxetina, la fluvoxamina, a dosaggi di 60-80 mg e 150-250 mg. rispettivamente, mentre i dati non paiono del tutto sufficienti (Pato & Zohar, 1992; Stanley & Turner, 1995) per la sertralina e la paroxetina; tuttavia, studi accurati con campioni sufficienti di soggetti trattati in doppio - cieco e cross - over con solo farmaci serotoninergici, includendo in essi la clorimipramina, non sono ancora stati effettuati.

L'azione farmacologica antiossessiva non sembrerebbe tuttavia dipendere dalle proprietà antidepressive.

Indubbiamente l'azione farmacologica dei vari farmaci risulta ben documentata, (riduzione sintomatologica nel 20-40% e 50-60% di responders), sebbene sia necessario differenziare una riduzione sintomatologica da una remissione, cosa nei vari lavori non sempre specificata; inoltre gli studi al follow-up risultano ancora scarsi. 

E comunque risultato evidente nei vari studi il riscontro dell'efficacia farmacologica in rapporto alla durata del trattamento, dato che alla sospensione del farmaco la sintomatologia DOC in percentuali elevate di soggetti si ripresenta (Pato et al, 1988). Un ulteriore problema è rappresentato dagli effetti collaterali di tipo anticolinergico particolarmente spiccati con la clorimipramina, rispetto agli effetti collaterali prodotti dalla fluoxetina e fluvoxamina.

Per quanto concerne gli inibitori delle monoamine ossidasi (IMAO), mancano studi controllati, tuttavia ne è stata riportata l'efficacia in casi singoli. In merito all'utilizzo di benzodiazepine, pur essendo sostanze attive sull'ansia, non vengono considerate efficaci nel trattamento del DOC, anche se alcuni autori hanno riportato benefici consistenti con il clonazepam e l'alprazepam, mentre il buspirone avrebbe dimostrato una sua efficacia associato alla fluoxetina (Steketee, 1993); infine alcune associazioni farmacologiche fra neurolettici e litio, fluoxetina e fluvoxamina sono risultate di qualche utilità in casi particolari o refrattari ad altri farmaci. 

E stato riportato anche un miglioramento dei sintomi ossessivi nel 75% circa di 19 pazienti trattati con imipramina a dosaggi medi di 200 mg die per almeno 8 settimane (Fogelson & Bystrisky, 1991), mentre in 4 casi (dati personali non pubblicati) l'associazione di imipramina (dosaggi medi 125 mg) e terapia cognitivo comportamentale ha condotto a tre risoluzioni complete ed una parziale.

In ambito teorico, tralasciando quanto scritto da altri autori non meno importanti, è necessario citare due clinici dei primi Novecento, che hanno contribuito, seppure in modo differente, a costruire le fondamenta di edifici teorici ancora utilizzati ai nostri giorni: P. Janet pioniere nella descrizione della personalità ossessiva, che con il trattamento di più di 200  casi di pazienti DOC, ha evidenziato alcuni aspetti della progressione ossessiva teorizzando la perdita delle funzioni del reale con liberazione di funzioni sottostanti (anche nelle attuali teorie si postula la liberazione di schemi sottostanti appresi) e S. Freud pioniere nella teorizzazione del concetto di inconscio ed edificatore della teoria psicoanalitica, concettualizzazione rielaborata ed approfondita in seguito da altri psicanalisti e considerata in termini di fissazione alla fase anale, quale fondamento dello sviluppo del DOC 

Fino agli anni 1960/70, periodo in cui sono sorti nuovi modelli interpretativi e psicoterapeutici che hanno condotto alle attuali conoscenze del disturbo, il DOC veniva considerato scarsamente trattabile, infatti i dati riportati in letteratura indicavano valori di miglioramento del 20% al follow-up di tre anni. Comunque i dati che più di altri hanno condotto ad una spinta innovativa in ambito psicoterapico in questo ultimo trentennio, sono quelli relativi la terapia cognitiva-comportamentale. Anche se da un punto di vista teorico sovente si effettua una distinzione netta tra terapia comportamentale e terapia cognitiva, risulta tuttavia difficile dimostrare che l'azione si verifichi primariamente a livello di apprendimento o di elaborazione cognitiva, dati i rispettivi
presupposti teorici, mentre è probabile che ciò avvenga simultaneamente; inoltre appaiono interessanti gli studi recenti che indicano una minore percentuale di ricadute con l'utilizzo associato di entrambi le metodiche (cognitive e comportamentali). 

In breve sintesi, la terapia comportamentale rappresenta una forma direttiva di psicoterapia che utilizza i principi del condizionamento operante (stimolo - risposta - rinforzo), nella quale le situazioni terapeutiche vengono attivamente strutturate dal terapeuta; mentre la terapia cognitiva, basandosi sui processi cognitivi (pensieri, emozioni, sentimenti, sensazioni), considera il comportamento dell'organismo quale risposta alle rappresentazioni cognitive (significati) che esso stesso conferisce all'ambiente, ed il terapeuta aiuta il soggetto ad identificare e correggere i modelli cognitivi disfunzionali. 

La prima agirebbe maggiormente sulla sfera compulsiva mentre la seconda sulla sfera ossessiva.

Al modello comportamentale appartengono varie metodiche come la desensibilizzazione sistematica , il modeling, il condizionamento operante, il flooding, l'esposizione immaginativa, il blocco del pensiero, il condizionamento avversivo, l'esposizione in vivo con prevenzione della risposta (EPR); nonostante tutte queste siano state utilizzate nel trattamento dei DOC la EPR più di ogni altra ha evidenziato la sua efficacia clinica.

L'esposizione con prevenzione della risposta (tab. 11) sia in vivo che in immaginazione, ha come obiettivo l'esposizione del paziente a situazioni che generano ansia inducendo e/o convincendo il soggetto a non attuare i rituali sia comportamentali che mentali. Il costrutto teorico sul quale si basa riconosce alle conseguenze di un comportamento la sua azione rinforzante, per cui il rituale dell'ossessivo rappresenterebbe l'atto preventivo, analogamente all'evitamento, riducente l'ansia prodotta da uno stimolo temuto o considerato minaccioso.

Il modello di intervento terapeutico consiste nel persuadere il paziente ad esporsi e rimanere nella situazione fobica nonostante l'ansia crescente, e sulla ripetizione dell'esposizione, procedendo in modo gerarchico dall'esercizio più semplice a quello più difficile, progressivamente ed in modo regolare e prolungato; il soggetto deve inoltre evitare, costringendosi, di eseguire i rituali, e ciò sino alla remissione dell'ansia. 

Il tutto, utilizzando anche un diario strutturato, e pianificando, assieme al paziente, l'assegnazione dei compiti che egli dovrà eseguire a casa, oppure mediante l'auto-assegnazione di compiti da parte del paziente.

I dati relativi l'applicazione dell'EPR indicano percentuali di successo del 65-70%, con una maggiore efficacia nell'area dei rituali che sulle ossessioni. In media, l'85% dei soggetti, in una raccolta di 25 trials con 500 pazienti, sono stati giudicati migliorati, mentre il 55% sono risultati molto migliorati (Steketee, 1994). 

Foa et al. in uno studio del 1985 hanno riportato come nel 51% dei casi i pazienti fossero molto migliorati dopo trattamento, mentre nel 39% vennero considerati moderatamente migliorati ed il 10% non riportò nessun beneficio.

La misurazione venne effettuata utilizzando strumenti di auto ed eterovalutazione, ed il grado di miglioramento venne valutato considerando una riduzione del 70% di sintomi nel gruppo giudicato molto migliorato, una riduzione dal 31% al 69% nel gruppo con miglioramento moderato ed una riduzione solo del 30% nei casi di fallimento del trattamento. 

I dati nel complesso indicano un miglioramento sintomatologico nel 90% dei casi ed una durata media di trattamento di 20 sessioni per indurre una riduzione sintomatologica superiore al 30% (Stanley & Turner, 1994). 

Nel complesso i drop-out e coloro che rifiutano la terapia rappresentano il 20-30% dei casi, mentre il 7% non ne trarrebbe beneficio ed il 63% risponderebbe favorevolmente alla EPR (Foa et al., 1992).

Il modello cognitivista nelle due espressioni più rappresentative della Terapia Razionale Emotiva (TRE) di Ellis (1987) e Terapia Cognitiva (TC) di Beck (1976), si basa, come già accennato, sul principio secondo il quale le emozioni ed i comportamenti conseguono alla valutazione cognitiva della realtà, e quindi l'applicazione di regole inadeguate determinerebbe i comportamenti
disadattivi (tab. 12, 13).

Riassumendo sinteticamente le caratteristiche di entrambe, la TRE ha lo scopo di aiutare i soggetti a divenire consapevoli delle proprie convinzioni irrazionali autolesive, aiutandoli poi a sostituirle con asserzioni positive di accrescimento. Il tutto mediante l'applicazione del modello A B C D E: A= situazioni attivanti lo stress; B= convinzioni del soggetto in merito alla situazione; C= conseguenze derivanti da A; D= discussioni sulle convinzioni del soggetto; E= nuove risposte emotive. 

Il paziente auto compila un diario quotidiano sul quale annota i pensieri, le situazioni, e le emozioni che ne derivano, imparando nell'insieme a riconoscere ed analizzare le proprie convinzioni illogiche, a confutarle e a sostituirle con altre più adeguate.

Mentre nella TC lo scopo è di correggere le distorsioni cognitive mediante l'identificazione dei "pensieri automatici" e degli "schemi disfunzionali", che determinano l'errata interpretazione delle situazioni e degli avvenimenti.

Il modello presupporrebbe oltre che il riconoscimento dei pensieri automatici, anche l'analisi della relazione esistente fra pensiero, comportamento ed emozioni, mediante l'utilizzo di un diario e l'assegnazione di compiti da svolgere a casa.

L'obiettivo da raggiungere è l'identificazione e la modificazione degli schemi disfunzionali sostituendoli con interpretazioni e asserzioni più realistiche.

Un ulteriore modello di terapia cognitiva è rappresentato dal training auto-educativo (TAE), nel quale il soggetto valuta il livello della propria ansia, ed osserva e registra i pensieri ossessivi per sostituirli in seguito con altre affermazioni più adeguate (Meichenbaum, 1975).

I primi studi sull'efficacia della terapia cognitiva con TAE e TRE non furono promettenti, mentre dati più recenti sulla terapia razionale emotiva (TRE) (Emmelkamp et al. 1988, 1991, 1993), hanno dimostrato una efficacia analoga alla tecnica di esposizione con prevenzione della risposta (EPR); la TRE comporterebbe una maggiore efficacia nel ridurre la depressione e le convinzioni irrazionali, mentre l'associazione fra TRE e EPR non comporterebbe effetti addizionali.

La terapia cognitiva è stata testata solo in casi singoli ed in uno studio preliminare (van Oppen & Arntz, 1994) con buoni risultati. In uno studio recente (Savron et al., 1997) in aperto, sono stati trattati 23 DOC con terapia cognitivo-comportamentale (TRE e esposizione con prevenzione) per 16 sessioni, osservando delle differenze significative nella quasi totalità degli strumenti di auto ed eterovalutazione. Il trattamento ha condotto oltre che alla riduzione significativa dell'ansia, depressione, ossessioni e compulsioni, anche alla riduzione dell'inibizione delle emozioni, della sensibilità all'ansia e della nosofobia (paura di una malattia specifica), confermando anche i risultati di uno studio precedente che evidenziava l'assenza di ipocondria nei DOC (Savron et al., 1996). Nel gruppo si è avuta anche una riduzione del punteggio nella scala del Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ) relativa l'evitamento del danno, confermando da un lato l'efficacia dell'intervento e dall'altro il costrutto teorico del TPQ, anche se tale dimensione potrebbe essere condizionata sia da dimensioni di stato che di tratto . Indubbiamente quando si applicano due trattamenti differenti contemporaneamente (Es: TC e EPR) nello stesso gruppo non è possibile distinguere quale abbia dato maggior beneficio; tuttavia se, come riportato nei risultati di altri studi controllati, l'efficacia risulta simile, è altrettanto difficile separare gli elementi psicologici che hanno condotto agli stessi risultati.

Probabilmente come già affermato in precedenza si verificano pressochè simultaneamente l'elaborazione cognitiva di un evento e la risposta comportamentale, e viceversa l'azione comportamentale con la valutazione cognitiva dell'evento.

Attualmente non sono disponibili studi adeguati di follow-up con terapia cognitiva, mentre lo sono per l'EPR, dai quali si risulta come il 79% di pazienti mantenga il miglioramento, dopo l'interruzione del trattamento, al follow-up da 1 a 6 anni, con una media di riduzione dei sintomi del 60% (O'Sullivan et al. 1991), mentre percentuali dal 10% al 18 % necessitino di sedute aggiuntive di EPR.

La persistenza della sintomatologia DOC anche dopo il trattamento sposterebbe l'accento sulla presenza dei sintomi residui e sugli aspetti predittori di cronicità, tuttavia tali dati necessiterebbero di altre analisi che ci allontanerebbero dallo scopo del presente lavoro.

Per quanto concerne invece l'utilizzo combinato di terapia comportamentale (EPR) e terapia farmacologica l'effetto additivo sembrerebbe minimo; includendo i drop - out ed i soggetti che rifiutano l'intervento, la percentuale di risposta risulta essere rispettivamente del 63% e del 38%, con un maggiore grado di ricadute per la farmacoterapia; tuttavia in entrambi i gruppi la piena e completa emissione dei sintomi risulterebbe abbastanza rara (Steketee, 1994).

Un ulteriore ed estremo intervento terapeutico, quando nessun altro ha condotto a benefici, è rappresentato dalla psicochirurgia ( cingulotomia, capsulotomia anteriore), la quale porterebbe a benefici nel 30% e nel 75% dei soggetti (Chiocca & Martuza, 1990; Jenike et al., 1991).