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Il parere di chi scrive non è quello di uno specialista, quanto piuttosto il frutto dell'esperienza di chi, da diversi anni, vive l'anoressia come il rifugio dalla vita esterna, come lo specchio della propria identità, nonché come il solo ed unico possibile modo di esistere.
E' il parere di chi il cammino terapeutico non l'ha nemmeno ultimato, ma oggi ha la possibilità di mettere a confronto una prima (vecchia) esperienza di "terapia classica", con l'attuale cammino di "terapia integrata", traendo le conclusioni forse più immediate ed ingenue, ma al contempo più "concrete" di tale paragone.

Cosa significa "fare terapia" ? Com'è possibile guarire da un disturbo alimentare attraverso essa ?
Credo che questo sia un nodo molto spesso insoluto, oltre che un aspetto indiscutibilmente scoraggiante per chiunque cerchi aiuto, e non sappia nemmeno in che termini una terapia possa agire sulla guarigione. E d'altra parte, arrivare su un sito come "Oasiblu" può significare in molti casi trovare risposte e spiegazioni su parecchi punti, ma non riuscire ugualmente a "vedere" la possibilità di un cammino verso la guarigione. Lungi da me scrivere un "breviario" terapeutico, o ancora peggio azzardare una risposta univoca e generalizzata ad interrogativi come questo, quanto piuttosto porre l'accento su qualcosa che spesso si ripete, ma che può anche risultare scarsamente visibile o concreto, ovvero che "Si può guarire".
Non si guarisce sicuramente "a parole"; non si guarisce con i consigli, né con il conforto, per quanto tutti questi siano elementi certamente imprescindibili per poter acquisire una consapevolezza più matura e completa del disturbo e delle dinamiche che lo sottendono.
Guarire significa in primo luogo aprire gli occhi sul disturbo, confrontarsi con esso, conoscerlo , imparare ad ascoltarne la voce, a comprenderne i messaggi; significa guardare in faccia il mostro, prevederne azioni e reazioni, e - solo in un secondo momento - imparare anche ad "alzare la voce" su di esso; imparare ad opporsi, con energia e combattività, imparare a sfidarlo anche a suon di razionalità se necessario, violentarlo con tutta la forza possibile, ridimensionarlo entro un remoto angolo dal quale la sua voce si faccia sempre più fioca ed indistinguibile.
Ridurlo quasi ad una specie di "rumore di fondo", sulla quale possa piuttosto prevalere la volontà ferma di guarirne.

E se soffrire di un disturbo alimentare significa prima di ogni altra cosa non riuscire a comunicare con l'"Altro" (dove per "Altro" intendo tutto il mondo esterno, intendo gli affetti, intendo la società, intendo anche l'"altra parte di sé"), quando ormai il disturbo si è innestato, ed ha preso piede sulla propria esistenza, soffrine significa prima di ogni altra cosa ritrovare il senso (un senso malato, ma pur sempre un senso) della propria esistenza attraverso tutta una serie di rituali e di comportamenti "concreti" che orientano il rapporto con il cibo. Un cibo che non è altro che "un simbolo" su cui vengono proiettate emozioni, ferite, delusioni, inadeguatezze… Ma pur sempre qualcosa di CONCRETO sul quale si finisce con l'agire con condotte altrettanto CONCRETE. Ecco che la differenza tra una terapia "tradizionale", condotta solo a furia di colloqui, ed una terapia integrata, consiste proprio nel recuperare tale dato concreto, agendo su di esso parallelamente al sostegno psicologico.
Scriveva nel 1997 Fabiola De Clercq (fondatrice dell'ABA) : "Questo presupposto orienta la cura : non si tratta di estirpare farmacologicamente il sintomo, né di rieducare il soggetto ad una corretta alimentazione, bensì di dare la parola al soggetto che soffre. Di far parlare ciò che nel sintomo parla senza parole".
Si tratta , in sostanza, di fare entrambe le cose, intrecciando uno con l'altro il cammino di sostegno psicologico, con la "rieducazione" alimentare.
Nell'ambito della terapia integrata si adopera proprio il termine "rieducazione", a voler rimarcare la necessità di ricominciare tutto d'accapo, in modo abbastanza analogo allo svezzamento dei neonati, muovendo un piccolo passo per volta, procedendo per graduali "conquiste" e graduali "compromessi". A salvaguardia della completezza di un simile lavoro, e soprattutto proprio per l'importanza che riveste il trattare questi due aspetti separatamente, ma parallelamente al contempo, in una terapia integrata si avvicendano almeno due figure professionali : lo psicoterapeuta e lo specialista dietologo-internista (o nutrizionista).
Si tratta per un certo verso di "scomporre" il disturbo nella sua parte "mentale" e nella sua parte "fisica", per trattarle separatamente (ma non indipendentemente).
Se lo psicologo può senz'altro riuscire a portare in luce i "perché" di certe condotte, dando voce alle metafore che - attraverso il linguaggio del corpo - esse vogliono esprimere, il nutrizionista ha un ruolo non meno rilevante, oltre che come minimo duplice : da un lato "sorvegliare" sullo stato di salute della paziente (valutando tra le altre cose l'iniziale stato di salute ed eventuali conseguenze legate alle pratiche eliminatorie e compensatorie in generale), ed intervenire prontamente nel caso in cui questa vada incontro a progressivi declini o a peggioramenti che ne mettano a rischio la sopravvivenza, oltre che il proseguimento del cammino terapeutico (intervenendo anche con un TSO - Trattamento Sanitario Obbligatorio - ove indispensabile), ma dall'altro lato (e soprattutto) quello di proporre la riacquisizione di abitudini "sane", che di volta in volta vengono contrattate e discusse insieme, in modo da renderle quanto più possibile accettabili per la paziente.

L'ingresso del nutrizionista nel cammino terapeutico.

Il primo contatto con il nutrizionista, durante una terapia integrata, viene fissato in genere durante la fase iniziale della stessa, ma in un momento in cui si sia già stabilito un rapporto di intesa e di fiducia con lo psicologo; ciò soprattutto perché, anche quando si sia deciso di affrontare una terapia, rimangono comunque deste le resistenze alla guarigione da parte di chi è coinvolto in questo disturbo; resistenze che si concretizzano soprattutto nel rifiuto ad intervenire sulle proprie abitudini alimentari "concrete".
Che una ragazza anoressica (o bulimica) decida di andare in terapia, è senz'altro un enorme passo avanti, ma nella maggior parte dei casi significa per lei essere disposta ad affrontare il problema "a parole", continuando tuttavia a rimandare il momento della correzione più strettamente alimentare. Per tale ragione il momento dell'incontro con il nutrizionista viene vissuto con estrema ambivalenza da parte di una paziente che non desidera affatto modificare di fatto il proprio corpo né le proprie rassicuranti abitudini, ed è pertanto cruciale che, sia prima che dopo tale momento, la paziente possa fare affidamento sul sostegno del terapeuta, al quale è dunque fondamentale che si sia riuscita ad affidare completamente.
Anche in virtù di questo, l'integrazione della terapia è qualcosa che non ha a che fare solo con il percorso della paziente, ma al contrario investe anche l'attività delle due figure professionali, che sono tenute ad interfacciarsi continuamente, scambiandosi pareri e le informazioni che ciascuno dei due colleziona sulla paziente, in modo che ognuno possa calibrare il proprio intervento anche in funzione dei progressi (o dei regressi) che vengono rilevati dall'altro.
Il primo incontro con il nutrizionista, dicevamo, prevede in genere la raccolta dell'anamnesi della paziente. In questo modo si avvia un primo abbozzo di relazione tra la paziente ed il "temuto" nutrizionista, ammorbidendone in un certo senso la portata emotiva. L'intero percorso di lavoro ha inizio con la stesura di un "Diario alimentare" da parte della paziente, alla quale viene chiesto di compilare un vero e proprio diario, nel quale annotare tutti i comportamenti alimentari tenuti per un certo arco di tempo, tenendo conto non soltanto dei dati più "concreti" (ad esempio tipo di alimentazione, presenza di condotte eliminatorie etc..) , ma anche di altri parametri connessi al dato "situazionale" ed emotivo nel quale tali comportamenti hanno luogo. In tal modo sarà possibile al nutrizionista, in collaborazione con lo psicologo, avviare un'analisi delle dinamiche che sottendono tali comportamenti, individuando le situazioni che maggiormente elicitano certi comportamenti da parte della paziente, e contemporaneamente sarà possibile alla paziente stessa, durante la stesura di tale diario, iniziare una riflessione autonoma sui medesimi temi.

Dal "dire" al "fare"…

Compilato per un arco di tempo sufficiente a poterne trarre opportune conclusioni (di solito una settimana, o due, a seconda della gravità del caso), il "Diario Alimentare" viene riconsegnato al nutrizionista, in occasione del secondo incontro, durante il quale esso viene letto e discusso insieme alla paziente.
Da qui in poi avrà inizio il percorso "attivo", nel quale il nutrizionista avrà un quadro più chiaro circa le abitudini alimentari della paziente, e potrà quindi individuare con maggior chiarezza i "correttivi" da applicarvi. Il cuore del percorso, tuttavia, rimane nel diretto coinvolgimento della paziente stessa, alla quale non vengono "somministrati" ordini o regole da seguire, bensì una serie di proposte su cui "contrattare" insieme, per giungere a dei ragionevoli compromessi che siano abbastanza accettabili tanto per il medico, quanto per la paziente.
Ciò ha un duplice ruolo , perché se da un lato dovrebbe garantire una maggior disponibilità da parte della paziente nel mettere in atto le nuove "abitudini" negoziate con il nutrizionista, dall'altro lato introduce all'interno della sua vita un tema cruciale, che è in genere centrale anche nel corso del cammino terapeutico : quello del COMPROMESSO.
Anoressia (così come bulimia) significa infatti prevalentemente ragionare in termini di "bianco o nero", di "tutto o niente"; significa essere incapaci di trovare le giuste vie di mezzo tra gli estremi più categorici. In questa occasione, presumibilmente per la prima volta in vita sua, la paziente si troverà a sperimentare l'esistenza delle "vie di mezzo", e - cosa forse più importante - sarà chiamata in causa con un ruolo assolutamente attivo nella definizione di tali "contratti". Se questo ha una spendibilità ovviamente "immediata" sul piano più strettamente alimentare, è possibile cogliere da ciò proprio quell'aspetto di "integrazione" cui mira la terapia. Imparare a scendere a compromessi (e a proporli soprattutto) è infatti uno degli scopi primi del cammino terapeutico, e l'acquisizione di tale competenza da parte della paziente potrà essere opportunamente "recuperata" e valorizzata in sede di colloquio con lo psicologo, in modo da tentare di estenderla anche ad altri ambiti esistenziali della paziente con disturbo alimentare.

Compromesso dopo compromesso…

Attraverso graduali conquiste, attraverso piccoli passi successivi, che di volta in volta vengono integrati da parte del terapeuta entro il quadro psicologico della paziente, ha inizio la lenta uscita dal tunnel dell'anoressia, ha inizio una presa di coscienza e l'acquisizione di una capacità analitica e critica da parte della paziente circa le dinamiche che, nel 99% dei casi, scattano inconsapevolmente in lei, inducendola a mettere in atto i comportamenti disfunzionali che caratterizzano il disturbo alimentare.
La paziente imparerà infatti non solo a "rieducare" le proprie abitudini (smantellando i rituali e correggendo le abitudini insane che ne mettono a repentaglio la sopravvivenza), ma imparerà al contempo ad ascoltare la voce del sintomo, e ancor più a valorizzare i propri progressi, compiacendosi dei propri piccoli grandi successi, e riconoscendo a sé stessa almeno alcuni dei propri "meriti".
Ciò ricalca anche un altro aspetto fondamentale del disturbo, ovvero la spietata e rigidissima autocritica che lo caratterizza. Imparando a riconoscere a sé stessa i propri meriti ed i propri successi, la paziente imparerà anche a "volersi bene", a guardarsi con un occhio via via sempre più benevolo ed umano, oltre che meno "aguzzino".
D'altra parte la possibilità di "contrattare" e di negoziare le caratteristiche della "nuova" alimentazione, introduce nella vita della paziente un ulteriore importantissimo elemento , ovvero il poter "parlare" del cibo, il poter "nominare" gli alimenti, "maneggiarli" restituendo loro una dimensione più concreta e neutrale, ridimensionando il ruolo quasi catartico che ogni paziente anoressica (o bulimica) ha finito nel tempo con l'attribuirvi. Il cibo viene in sostanza "smitizzato", privato di tutto il simbolico tipicamente anoressico, ricollocato entro la sua corretta dimensione e connotazione emotiva, riconosciuto nella sua semplice funzione di "alimento" e non più di strumento di punizione e/o gratificazione.

Da un estremo all'altro : la difficile altalena attorno alla via di mezzo…

Una delle maggiori difficoltà incontrate durante il cammino terapeutico, è quella di riuscire a superare le condotte restrittive, attraverso una controllata e graduale immissione (oltre che ammissione) di alimenti, senza mai "far fretta" alla paziente. Un eccessivo incalzare dei ritmi di "aggiunta" sulla sua alimentazione quotidiana rischierebbe infatti di produrre un eccesso di ansia e di confusione, oltre che una sensazione di costante inadeguatezza, che potrebbero spingerla a riproporre la dinamica della patologia, cercando proprio nel cibo una conferma o una consolazione, tornando così ad ammantarlo di quel valore simbolico che si sta proprio cercando di smantellare.
Per tale ragione infatti non si tende mai a "prescriverle" una dieta rigida cui attenersi con precisione, perché ciò significherebbe implicitamente porle degli obiettivi possibilmente troppo elevati e - come tali - potenziali fonti di ulteriori frustrazioni.
Non è infatti infrequente ( e ne va assolutamente e preventivamente tenuto conto ) che in questo difficile meccanismo di rieducazione, la paziente anoressica incontri dei momenti di disorientamento, legati all'abbandono del controllo, che possono arrivare a sfociare persino nell'estremo opposto, ovvero nella comparsa di inattese, quanto terrificanti, crisi bulimiche.
La necessità di abbandonare il controllo può infatti finire con il trasformarsi in una completa perdita (reale o percepita) dello stesso, causata dalla paura dell'ignoto che si nasconde dietro una vita "non più controllata"; per tale ragione la paziente può finire con lo sperimentare una sensazione di totale disorientamento, andando letteralmente a "sbattere" contro la parete opposta dell'angusto cunicolo entro cui sta tentando di imparare a muoversi.
Anche in questo caso, eventi del genere non possono essere fronteggiati e gestiti soltanto dallo psicologo o soltanto dal nutrizionista; è piuttosto fondamentale che ciascuno dei due porti il proprio contributo sulla componente di propria competenza, tentando di ristabilire l'ordine, di fare luce sulle ragioni che hanno causato la comparsa di tali eventi, e proponendo delle soluzioni che prevedano, al limite, anche il "rallentamento" dei ritmi, consentendo così alla paziente di recuperare la fiducia in sé stessa e verso i medici.
Dietro eventi del genere può infatti nascondersi un pericoloso agguato al cammino terapeutico, in quanto la paziente potrebbe finire con l'attribuire ad una "incompetenza" dei medici la causa di un simile "fallimento", che produce in lei un elevatissimo ed intollerabile livello di vergogna, oltre che il bisogno immediato di recuperare il controllo, per prevenire il ripetersi di eventi del genere, e per tale ragione decidere di sospendere o addirittura interrompere definitivamente la terapia (con tutte le drammatiche conseguenze del caso).
La competenza dei medici, a fronte di eventualità di questo genere, sta proprio nel riuscire a "guardare l'evento con gli occhi della paziente" e guidarla verso calibrati passi di rallentamento, che le consentano di riacquistare la fiducia necessaria per ricominciare, senza tuttavia compromettere o cancellare il lavoro compiuto fino a quel momento.
Se opportunamente valorizzati, anche eventi come questi possono divenire una risorsa ai fini della terapia, perché si prestano molto bene ad affrontare l'annosa e difficile questione delle "vie di mezzo", che non è altro, come detto, che il vero e proprio cuore del disturbo.

In dirittura d'arrivo : "vola con le tue ali adesso !"…

La presenza ed il sostegno del nutrizionista tornerà ad essere cruciale, e per certi versi forse financo prioritaria, durante la fase terminale del cammino terapeutico, quando la paziente avrà riacquistato una forma fisica non più "a rischio", e si troverà faccia a faccia con una nuova identità, che non è solo identità "fisica", bensì esistenziale ad amplissimo raggio.
"Essere anoressica" finisce infatti per essere una sorta di "rassicurante etichetta", che conferisce un'identità in cui riconoscersi e con cui far coincidere tutta la propria esistenza. Un corpo filiforme, inconsistente, e scheletrico diviene paradossalmente la più solida delle armature, fonte di forza per eccellenza, nella quale riconoscersi e riconoscere i visibili esiti del proprio "controllo". Mutarne la fisionomia impone anche una revisione dei sistemi di riferimento, ed una ridefinizione totale dei propri criteri del concetto stesso di "esistenza".
Se, da un lato, in questa fase del cammino, grazie al percorso compiuto con lo psicologo, la paziente dovrebbe essere quantomeno "a buon punto" nell'acquisizione di una nuova e differente consapevolezza circa i propri valori e dovrebbe disporre di nuove "coordinate" attraverso cui definire sé stessa, è innegabile che trovarsi "faccia a faccia" con la concreta testimonianza dell'uscita dal disturbo, provochi in lei un delicatissimo momento di vacillamento.
Riuscire a fronteggiare tale "scossone" significherà in un certo senso "collaudare" la resistenza della nuova impalcatura sulla quale ella ha difficoltosamente costruito la propria nuova immagine di sé.
Torna in gioco a questo punto il ruolo dello psicologo, al quale competerà un'opportuna valorizzazione di quest'ultimo passo compiuto dalla paziente, ed in seguito il suo definitivo reinserimento nel mondo esterno.

v.s.